Todo lo que Ud. siempre quiso saber sobre el Dengue y no se animaron a contarle

Paula Bergero: Departamento de Física, Facultad de Ciencias Exactas y Naturales, Universidad de Buenos Aires.

El físico Hernán Solari, investigador del Conicet en el Departamento de Física de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales (UBA) y autor de varios artículos sobre epidemiología matemática -en particular sobre modelos de propagación del mosquito Aedes aegypti y de fiebre amarilla y dengue, elaborados junto al Grupo de Estudio de Mosquitos-, responde aquí una serie de preguntas al respecto.

Sobre el mosquito

- ¿Quién es el transmisor del Dengue? - H.S.: El dengue pasa del hombre al mosquito; en este último el virus que causa la enfermedad se reproduce sin afectarlo. Pasado el período de reproducción el mosquito puede infectar a los humanos que pica. Esto es lo que diferencia a un transmisor mecánico -como podría ser cualquier mosquito no portador o un tábano o una jeringa- de un vector, donde el virus se reproduce. El resultado es que solo unos pocos mosquitos tienen esta capacidad. De entre ellos, Aedes aegypti, por su carácter urbano es el vector más eficiente. En la misma familia Aedes albopictus también transmite la enfermedad y está presente en paisajes más agrestes. Y ya está invadiendo el norte del país. Al menos en Misiones se lo ha detectado.

- ¿Qué hábitos tiene el vector? ¿Dónde vive? ¿Cuándo pica? - H.S.: Aedes aegypti, como todo mosquito, pasa por tres fases que se desarrollan en la cercanía del agua y una fase de adulto en la que vuela. Los huevos son puestos en las paredes de receptáculos con agua clara, particularmente donde hay levaduras producto de la descomposición de vegetales. Estas levaduras suelen dar un tinte amarillento al agua. Por sobre el nivel de agua se depositan los huevos y cuando estos se sumergen eclosionan las larvas. Más tarde se forma la pupa o crisálida y finalmente emerge el adulto. Todo el ciclo de vida gira alrededor de este ambiente.

El adulto no resiste altas temperaturas por lo que se refugia del sol a la sombra de las plantas y prefiere lugares húmedos. Suele vivir en el interior de las casas. En épocas de grandes epidemias los pobladores comentaban que al abrir cajones salían nubes de mosquitos. Su característica es picar al amanecer y al atardecer. Los pulmones de manzana suelen ser los mejores lugares para buscarlos, pero un clásico es encontrarlos compartiendo el hábitat con plantas de potus mantenidas en agua.

- ¿Cómo es posible reconocerlo? - H.S.: Si uno tiene buena vista, puede observar las rayas blancas en las patas del adulto que son características. También tiene escamas plateadas en su costado. Las larvas son muy nerviosas y se esconden en el fondo del recipiente al detectar nuestra presencia, aunque finalmente tienen que subir a respirar. Como mencionamos, sus movimientos son característicamente nerviosos y su tamaño no es muy grande, digamos de 3 milímetros. En la zona de Ensenada (Punta Lara) suelen verse mosquitos con marcas blancas en sus patas y de gran tamaño, pero pertenecen a otra especie.

- ¿Cuán infalible es la transmisión de la enfermedad? - H.S.: Hay muchos factores a tener en cuenta. Tres de cada cuatro mosquitos que pican a un humano en período de viremia se infectan, y tres de cada cuatro veces que un mosquito con virus ya maduro pica a un adulto le transmite la enfermedad. El mosquito sigue siendo contagioso y puede picar a otra persona, aunque también se puede morir antes de ser contagioso. Todo es falible, en todo hay elementos que podríamos considerar azarosos. ¿Cómo se explica entonces que con la abundancia que actualmente existe del mosquito lleguen casos de dengue importados y no se inicien epidemias? El problema consiste en que los síntomas clínicos se dan al final del período contagioso. Durante unos días (por dar un valor, digamos 5) luego de ser infectada la persona, el virus se multiplica en el huésped (humano), y a este período le siguen unos 3 días donde se da la mayor probabilidad de contagiar a un mosquito, apareciendo los síntomas clínicos sobre el final.

Hay personas que tienen solo molestias leves, son casos subclínicos. Un 60% o más de las infecciones son subclínicas, no se reportan. Cuando un caso evoluciona clínicamente a formas graves de la enfermedad, esas formas graves se dan después del período en que es contagioso. Ocurre exactamente igual con la fiebre amarilla. El virus de la fiebre amarilla es transmitido por los mismos mosquitos y pertenece a la misma familia -flavivirus- que el del dengue. Lo que históricamente se ha reconocido como fiebre amarilla, son solo el 15% de los casos. El resultado es que cuando nos alarmamos y tomamos medidas, la epidemia ya está en marcha silenciosamente.

Por el momento no existe una transmisión vertical del virus en el mosquito (de madres a hijos -huevos-), de existir, de producirse una mutación del virus en ese sentido, entonces se estaría en condiciones de catástrofe: cada hembra pone unos 60 huevos con un período que en verano puede llegar a ser tan corto como 4 días. Este es el peligro global del dengue, con la expansión permanente de los vectores y detrás de ellos la enfermedad.

- ¿Es útil la fumigación? - H.S.: La fumigación es un recurso extremadamente limitado en la lucha contra este mosquito. Hay muchos problemas, como por ejemplo acceder a donde está el adulto (interior de las casas y debajo de las plantas) ya que se encuentra protegido de la niebla del fumigador. El tamaño de la gota es crítico para la efectividad del veneno y los aparatos de fumigación deben estar calibrados. Se elimina solo parte de los adultos, pero cada hembra deposita unos 60 huevos por oviposición, lo que le da un potencial reproductivo formidable. Si uno observa la evolución de la epidemia de Tartagal (2004), donde se fumigaba 400 metros alrededor de cada caso de dengue detectado, se ve que la política de fumigación no pudo impedir la formación de focos, es decir, la propagación de la epidemia por el mosquito.

- ¿Cómo controlarlos? - H.S.: Lo más sensato es revisar la casa a conciencia, buscando recipientes abandonados que acumulen agua donde se puedan criar los mosquitos. Cubiertas de auto en desuso están entre sus favoritos, acumulaciones de agua en los desagües pluviales, frascos con agua, aun en la cocina o interior de la casa, bebederos de los animales y un larguísimo etcétera. La ventaja adicional del método es que cuando, después de tomar sangre, la hembra se dispone a poner los huevos, busca sitios de cría y al no encontrarlos, finalmente emigra. Por eso es que la eliminación de criaderos debe realizarse preventivamente, antes de que se produzca un foco epidémico en el lugar. Comenzar a eliminar criaderos donde se da el foco es una medida controvertida, ya que promueve que la enfermedad se traslade a zonas vecinas.

Sobre la enfermedad

- ¿Qué tipos de Dengue hay? - H.S.: Se suele hablar de dengue hemorrágico y dengue común. Ocurre que hay cuatro cepas virales de dengue, nombradas DEN1 a DEN4. Si nunca tuvimos dengue, cualquiera de estas cepas nos produce la enfermedad. Si tuvimos dengue, tendremos anticuerpos para esa cepa, digamos DEN1, pero la infección de otra cepa nos producirá un cuadro caracterizados por hemorragias. Este cuadro, cuando no es detectado a tiempo o no es atendido adecuadamente, es el que produce casi toda la mortalidad. En el año 2008, alguna cepa circulante por Paraguay era capaz de producir hemorragias y cuadros severos en la primera infección.

- ¿Cuál es el diagnóstico diferencial? ¿Cómo distinguir entre dengue y gripe? - H.S.: No soy médico, pero sí he tenido oportunidad de escuchar a los expertos del Hospital Muñiz explicándoselo a médicos de Capital Federal. En rasgos generales la cuestión es así: Los síntomas iniciales son similares a los de la gripe, como dolor de cabeza, fiebre alta y náuseas. Suele aparecer un dolor característico “detrás” del ojo. El dolor en las articulaciones suele ser intenso, por lo que a la enfermedad se la conoce como “quebranta huesos”.

La mayor diferencia consiste en que el dengue no produce desarrollo de mucosidad. Por eso, se recomienda a los médicos, que ante un cuadro compatible con dengue, se indique al paciente que regrese a la consulta para un control. En caso de confirmarse los síntomas de dengue, así se puede actuar a tiempo. A los fines de controlar la epidemia, yo agrego que todo caso tipo gripe debe ser tratado como un caso de dengue. Es decir, debemos extremar las medidas como el uso de tules y mosquiteros (práctica hospitalaria) y repelentes (espirales, vaporizadores eléctricos, etcétera) para evitar que el mosquito sano pique al enfermo de dengue. De esta forma se corta el ciclo de la epidemia. Esperar a la confirmación del caso es actuar tarde. No sirve.

- ¿Y entre dengue y fiebre amarilla? - H.S.: Como ya dije, dengue y fiebre amarilla son extremadamente parecidos en su forma de transmisión (mismos vectores, mismo sistema) y los virus pertenecen a la misma familia. La evolución clínica inicial es similar en ambos casos, los tests de laboratorios más accesibles como el llamado ELISA (realizados ya por centros especializados), solo confirman flavivirus y no distinguen entre ellos. Hay tests específicos que solo se realizan en el Instituto Maiztegui de Pergamino, que ante una epidemia como la presente esencialmente colapsa.

- ¿Existen vacunas? - H.S.: Para el dengue no hay vacunas, uno enfrenta un virus complicado para el sistema inmune. El dengue hemorrágico es una clara manifestación de que el pensamiento más simplista respecto de generar anticuerpos al tener la enfermedad, no es adecuado.

- ¿Qué hacer ante la sospecha de la enfermedad? - H.S.: Ante un cuadro clínico compatible se debe ir al médico. No se debe tomar aspirina, pues es anticoagulante y puede agravar el cuadro, otros antipiréticos no tienen este problema. Concurrir al médico obviamente. El médico deberá hacer un seguimiento del cuadro para poder distinguirlo de otras enfermedades de igual comienzo, no solo cuadros gripales, es común confundirlo con la leptospirosis, por ejemplo. El caso del paciente fallecido de fiebre amarilla en Misiones (2008) se trató de un diagnóstico equivocado de leptospirosis. El paciente fue dado de alta y en su casa, sin asistencia médica, se desarrolló el cuadro tóxico de la fiebre amarilla. La hija del muerto, también diagnosticada con leptospirosis fue re-examinada y se confirmó fiebre amarilla. El caso no solo ilustra el problema del diagnóstico, sino cómo el contagio se suele dar en núcleos familiares que “comparten mosquitos”.

- ¿Cuál es el tratamiento? - H.S.: No hay más tratamiento que el control de los síntomas, la estabilización del paciente (en caso de que no esté estabilizado) y, en el caso de dengue hemorrágico, la internación y la hidratación. Los médicos del Muñiz a cargo de enfermedades tropicales enfatizaban que la mortalidad en dengue hemorrágico se controla manteniendo al paciente hidratado, entiendo que por vía intravenosa. Habría que preguntarle a los expertos.

- ¿Cuál es la mortalidad? - H.S.: 5 por 1.000 de los casos de dengue diagnosticados clínicamente se convierten en cuadros graves, y aproximadamente la mitad de los graves en mortales. Pero estadísticas como estas no son confiables, por lo general existen problemas metodológicos al realizarlas. La estadística es un arte muy difícil y suele haber mucho de arbitrario y antojadizo en la interpretación, aun en publicaciones reputadas como científicas.

- ¿Quedan secuelas? - H.S.: No, que yo sepa, tanto de fiebre amarilla como de dengue, la recuperación es total.

- ¿Es el dengue una enfermedad de los pobres? - H.S.: Este es un concepto peligroso. La falta de medios suele exponernos más a todas las enfermedades, ¿qué no decir de una mala alimentación o un sistema inmunológico deprimido? Las condiciones de vida que impone la falta de recursos siempre son negativas. Pero el dengue no es una enfermedad exclusiva de los pobres. Imaginemos un escenario posible. Juan y su familia viven en una casa quinta o en un barrio privado. Este año decidieron tomar las vacaciones en Brasil, donde existe una importante epidemia de dengue que involucra la ciudad costera que ellos visitarán, “naturalmente” nadie les avisó. Para el final de la estadía Juan es picado por un mosquito infectado y regresa a su casa incubando el dengue. En la casa, Juan tiene unos hermosos potus con agua, unos desagües pluviales excelentes, etc. Todo esta pulcro y cuidado. Hay algunos mosquitos, pero ¿quién puede librarse de ellos? Molestan al amanecer y al atardecer, pero nada del otro mundo ¿quién no soporta entre 3 y 5 picaduras por día?

El no imagina que tiene una probabilidad mayor al 98% de infectar esos mosquitos y una probabilidad cercana al 90% de que alguien se contagie dengue en su casa. Sin embargo, en esos potus, en esos desagües construidos con criterio hidráulico pero sin criterio epidemiológico Juan cría Aedes aegypti, en número suficiente como para iniciar una epidemia o un brote desde su propio hogar. Juan no hizo nada por librar su casa de criaderos de mosquitos, porque al final, el dengue es una enfermedad de los pobres, ¿no? Y Juan sabe bien que él no es pobre.

- ¿Qué condiciones deben darse para que se desencadene una epidemia? - H.S.: Las condiciones básicas son la presencia de mosquitos Aedes aegypti en forma adulta (durante el invierno no están más que en la forma de huevos), el arribo de un enfermo contagioso que sea picado por ellos y un poco de mala suerte. Cuando hay una epidemia cercana, como ocurría en el norte del país con el dengue circulando por Bolivia, Paraguay y Brasil, donde el mosquito se encuentra establecido, la única barrera que quedaba era la suerte. El dengue prueba y prueba. ¿Hoy no prendió? Mala suerte, mañana mandamos otro infectado y así hasta que prende. Las comunicaciones internas, la rapidez de los viajes en estos tiempos, la presencia del mosquito en la zona de La Plata, y el Gran Buenos Aires, por mencionar solo dos regiones, la extensión de la temporada cálida, el aparente fin de la sequía, son todos factores que hacen probable o más probable un brote de dengue en la región.

A favor de la salud juega en general el invierno, ya que al bajar las temperaturas disminuye la velocidad de propagación de la enfermedad y la presencia de mosquitos adultos. Como la evolución de la epidemia toma tiempo, las probabilidades de una importante epidemia en la zona este año son bajas. Lo que hagamos nosotros destruyendo sitios de cría ayudará a que bajen aún más y se mantengan así el próximo verano. Donde el acceso al agua es difícil (no hay agua corriente) se deben modificar las costumbres de almacenar agua de lluvia, pues los depósitos suelen ser enormes criaderos de estos mosquitos.

Contra el dengue, lo único que funciona es la prevención con participación comunitaria. El mosquito que me transmitirá el mal, si eso ocurre, casi con seguridad se crió en mi casa o en la de mis vecinos.