Epidemia de dengue 2015-2016: Evitemos transmitir la enfermedad al mosquito

Hernán G Solari. Miembro de la Red de Modelización de Enfermedades Infecciosas - Investigador Principal del CONICET Profesor Asociado, FCEN-UBA.

Hacía tiempo que no veía a Juan. Cuando me llamó y me propuso venir a casa a tomar unos mates, no lo dudé y convenimos un día. Llegado el día, Juan no se sentía con todas las pilas, pero la idea de verme después de tanto tiempo lo entusiasmaba. Lo recibí al atardecer en el estar que tengo algo arreglado con una plantitas, unos potus que cuido con esmero. Charlamos de viejos y nuevos tiempos, de la epidemia de dengue y de tantas cosas. Quince días después enfermé de dengue. Cuando yo enfermé la Municipalidad fumigó el barrio, pero de nada sirvió, siguieron mi mujer y mis hijos. Ninguno fue al hospital, para qué, si apenas estaban mal, ¿para hacer la cola de dos horas en la guardia? Mi experiencia.

El criterio aceptado, histórico, dice que cuando el número de casos de una enfermedad supera significativamente el número de casos usuales se está frente a una epidemia. Esta es la situación hoy día en varias provincias argentinas, sobre todo en el Noreste del país, situación que naturalmente nos alarma.

Este criterio hoy en día se ha modificado por los aportes realizados desde el punto de vista de la evolución (dinámica) de los procesos epidémicos. Desde el desarrollo de la epidemiología matemática se tiene claro que el índice a considerar como indicador de una situación epidémica es el número reproductivo básico, familiarmente conocido como R0. Esté número es (entre otras cosas) la cantidad de casos secundarios producidos por una persona contagiosa. Claramente, si R0 es mayor que 1 estamos frente a un cuadro epidémico, pero siendo menor que 1 la circulación del virus puede sostenerse en el mediano plazo solamente por el flujo de casos importados, R0 nos dice como se va multiplicando el problema.

Recordemos que el virus del dengue se reproduce a gran escala en el ser humano y a muy pequeña escala en el mosquito. su ciclo se puede describir como: producción en el ser humano posiblemente acompañada de transporte, entrega al mosquito para su distribución a nuevas unidades reproductoras. El mosquito hace el “delivery” casa por casa, pero el producto lo produce y transporta largas distancias el ser humano. Las estimaciones más confiables indican que el mosquito solo excepcionalmente se aleja más de 50 metros del peri-domicilio (alrededores de la casa) durante un ciclo reproductivo (hablamos aquí de unos pocos días, para fijar ideas cuatro o cinco días). Es esta distancia la que determina la zona que se fumiga al verificarse un caso de dengue. Sin embargo, los seres humanos se movilizan mucho más y contribuyen con esto significativamente a la epidemia y a la supervivencia del virus que sin esta contribución estaría condenado a extinguirse.

Es bueno saber que se llama caso importado a aquel caso de dengue en el que la persona ha viajado distancias considerables comparadas con el vuelo del mosquito y ha visitado zonas donde circula el virus, siendo entonces probable (y solo probable, no cierto) que haya adquirido el virus en la zona visitada. Por el contrario, el caso autóctono corresponde a cuando, por no haber salido de la región, estamos obligados a reconocer que el contagio se produjo en la misma, localmente. Los casos importados en Quilmes no vienen necesariamente del extranjero, pueden venir del noreste por ejemplo. Pero el ser humano no solo hace el transporte de larga distancia, también lo lleva de su casa al trabajo y del trabajo a la casa, o a la escuela, el hospital y cuando visita a sus amigos y familiares, etc. etc. La atención puesta sobre el mosquito suele hacer olvidar estas contribuciones. Solo recientemente (últimos diez años como mucho) se ha empezado a considerar esta contribución en estudios científicos del dengue.

Debemos procurar que nuestros mosquitos estén sanos, no solo hay que concebir al mosquito como el que inocula el virus al ser humano, sino también como el que adquiere el virus del ser humano. En el año 2009 circuló el virus del dengue en Capital Federal y el conurbano bonaerense. Poco después de un periodo de sequía comenzó la circulación del virus. Pero a esa altura del año, las poblaciones de mosquitos se encontraban en declinación (ya era otoño), la probabilidad de un caso importado de producir más de uno autóctono era por tanto baja y el dengue circuló solo gracias a un flujo de casos importados que pensamos como proveniente del desarrollo de la epidemia en otras regiones del país.

En un trabajo que realizamos antes de la epidemia de 2009 analizábamos el posible desarrollo de epidemias de dengue en el área metropolitana, una conclusión clave: el momento en que comienza la circulación del virus es un elemento determinante. Las epidemias de dengue en la región metropolitana no pueden comenzar en abril. Considerando los niveles actuales de poblaciones de Aedes aegypti en esta región, si la circulación del virus comienza tardíamente como en 2009 solo habrá una circulación forzada del virus (R0 menor que 1): Por el contrario, pueden producirse brotes grandes (unos pocos miles de casos considerando los clínicos y subclínicos) si la epidemia comienza en enero. Esto sin contar con los brotes secundarios producidos por la movilidad de las personas.

La fiebre amarilla (FA), que es transmitida por el mismo mosquito que el dengue, chikungunya, zika y 100 otros virus, el mosquito Aedes (Stegomyia) aegypti, nos proporciona un ejemplo. El virus de la fiebre amarilla es el prototipo de la familia flaviviridae a la que pertence el dengue. Ambas enfermedades son en extremo similares excepto por la tasa de mortalidad y el cuadro agudo de la fiebre amarilla. En febrero de 1870 se dio un caso importado de FA en el hotel Roma de Buenos Aires. Para fines de marzo se daban las primeras muertes en la zonas aledañas al hotel. Su número es incierto pero treparon a algo entre 100 y 200 casos. En 1871 se dio la epidemia histórica de Buenos Aires con más de 13.000 muertos. Estimamos que la circulación del virus comenzó por casos importados arribados a principios de enero de 1871 y sabemos con certeza que las primeras muertes ocurrieron a fines de enero. La variable que explica tamaña diferencia es la fecha de inicio de la epidemia.

La epidemia de dengue actual en la región metropolitana podría ser unas 50 o 100 veces más severa que la circulación del virus en 2009. Focos de hasta 2000 casos son probables si no median medidas de control. Me refiero solo a la situación en el área metropolitana porque es la región de la que poseemos datos como para realizar los estudios. Similares estudios se pueden hacer para todas las ciudades del país, el dengue es fundamentalmente un problema urbano. ¿Podemos/debemos hacer algo más de lo que usualmente se hace frente a una epidemia de dengue? La respuesta al problema del dengue es siempre la misma que se da en aquellos lugares donde es endémico, campañas de concientización para que la población colabore eliminando potenciales criaderos del mosquito y vistosas fumigaciones.

Sobre la importancia de las primeras no caben dudas, sobre la efectividad de las segundas podríamos escribir una larga hoja de dudas. Bien efectuadas, las fumigaciones pueden ser de gran ayuda, pero esa condición de efectuarse bien es en extremo difícil de lograr. Hay que fumigar donde el mosquito puede estar y no donde casi seguro no está. Se suele ver fumigaciones en plazas (donde rara vez se los encuentra) y con vehículos que se desplazan por las calles cuando muchos mosquitos de esta especie pasan casi toda la vida dentro de las casas y prefieren/necesitan los lugares húmedos y con sombra que en nuestras urbanizaciones asociamos con el pulmón de manzana. Los medios suelen mostrarnos casi siempre la fumigación en el lugar equivocado, ¡pero visible! un acto de propaganda fundamentalmente. Los equipos de fumigación deben estar cuidadosamente calibrados y mantenidos, el tamaño de la gota en la niebla importa. El tiempo entre que se detecta el estado febril de un enfermo de dengue (aproximadamente al segundo día de viremia) y la fumigación también es un factor determinante, las demoras tienen costos en eficiencia.

¿Podemos hacer más? Si, podemos anticipar donde es probable que se produzcan brotes considerando que no solo el mosquito transporta el virus sino que el principal transporte son los seres humanos. Podemos bajar la contribución de los casos sub-clínicos a la propagación de la epidemia y seguramente más cosas. Dejo de lado las propuestas que probablemente escucharemos para convertirnos en conejillos de india liberando en el ambiente organismos de bio-ingeniería (mosquitos genéticamente modificados, mosquitos alterados con endo-bacterias y la propagandizada vacuna quimera contra el dengue consistente en un virus de fiebre amarilla modificado), estas propuestas comerciales no han sido sometidas al escrutinio de científicos independientes de las empresas productoras, no pueden por el momento considerarse científicas, pero las epidemias también pueden concebirse como oportunidades de negocios.

Fundamentalmente, podemos preguntarle a los que saben y no tienen conflictos de intereses. Es necesario formar un comité científico amplio de asesoramiento para este problema que es complejo y no se lo puede considerar como contenido dentro de una disciplina científica. La visión del médico requiere el complemento de la del biólogo, el sociólogo, el funcionario de salud pública y la epidemiología matemática. Es necesario adelantarse a los hechos y no correr detrás de ellos. El estado nacional cuenta con recursos humanos en su sistema de ciencia y técnica. Hacer buen uso de ellos representará un cambio en la política sanitaria.

La historia del comienzo podría ocurrir. Según un estudio en Tailandia, tres de cada cuatro casos de dengue son sub-clínicos y los enfermos continúan con sus tareas habituales, la proporción depende -claro está- de la cultura, pero que son más los casos sub-clínicos que los clínicos es seguro. Juan era un enfermo contagioso (para los mosquitos) de dengue, sea que fuere asintomático o estuviera en su primer día de viremia. A Aedes aegypti es común encontrarlo como larva en el agua de la plantitas de potus, también en la bandeja del secaplatos y otros lugares dentro de la casa, los mosquitos de casa son mis-mosquitos. Como adulto puede seguir viviendo en ella y posiblemente volverá para su ingesta de sangre. Después, esperar a que se reproduzca el virus en él, mientras su cría crece en el agua del potus. Más tarde contagiar al resto de la casa directa o inderactamente. ¿Quién trajo el virus a la casa? No fueron los mosquitos, fue Juan. ¿Pudo hacer algo Juan? Claro que si, además del antipático no venir, debió haber usado repelente para no transmitir el virus a los mosquitos. ¿Pude hacer algo yo? Si, claro, eliminar esas larvas de la planta de potus. ¿Sirvió de algo la fumigación? De poco, los mosquitos del cuento estaban dentro de la casa cuando ocurrió.