Crisis en la inmunización y su efecto sobre la población infantil: el caso de la tos convulsa


Paula Bergero. Investigadora de CONICET en el INIFTA (Instituto de Investigaciones Fisicoquímicas Teóricas y Aplicadas). Docente en la UNLP.

En estos tiempos se escucha hablar de los movimientos antivacunas, del resurgimiento de  antiguas enfermedades ya controladas como sarampión o difteria, de vacunas que se quitan del calendario o que no llegan a destino, pero no es fácil combinar los ingredientes para hacer una estimación del efecto de los diversos factores sobre la población afectada. En este artículo presentamos el panorama y comentamos un estudio realizado por investigadores de CONICET y la UNLP mediante el modelado matemático para estimar el efecto de la bajada de coberturas vacunales en una enfermedad particular: la tos convulsa.

Vacunación en Argentina

En Argentina, la vacunación es gratuita y obligatoria, según lo establecido en la ley 22909 que fuera sancionada en 1983, y que considera la vacunación como un bien social, por su efecto sobre el vacunado pero también por la protección indirecta que ofrece a aquellos que se ven impedidos de vacunarse. Desde el año 2003, el gobierno nacional reforzó el programa de inmunizaciones, incluyendo nuevas vacunas en el calendario y realizando campañas permanentes. Sin ir más lejos, la Asignación Universal por Hijo (AUH) imponía, para su erogación, que el esquema de vacunación del niño se encontrara completo en tiempo y forma. En cambio, desde 2015 el gobierno nacional adoptó la mirada opuesta: mejor no vacunar. Es más, varios de los principales asesores en materia de salud no sólo  transitan el mundo de las pseudociencias sino que además, en tanto declarados militantes antivacunas, se permiten hacer campañas de juntadas de firmas para derogar nada menos que la ley 22.909.

En Junio de 2017, la diputada del partido oficialista Paula Urroz, socióloga de formación, presentó el “Proyecto de Ley de Consentimiento informado” en materia de vacunación para los menores de edad, que habilitaba la no obligatoriedad de las vacunas del Calendario Nacional de Vacunación al posibilitar “la libre decisión de aceptar o rechazar la Vacunación” por parte de todas las personas que sean pasibles de vacunación o responsables de la vacunación a un menor de edad. El proyecto de ley recibió numerosas manifestaciones de rechazo por parte de la comunidad médica y académica de Argentina. “Sin coberturas altas podríamos entrar en peligro sanitario e incluso se podría correr el riesgo de que algunas patologías que han sido eliminadas de nuestro país sean reintroducidas, poniendo en riesgo de vida a la población.” según expresan especialistas de la Subcomisión de Vacunología de la Asociación Argentina de Microbiología. Los principales argumentos esgrimidos contra el proyecto fueron, por un lado, la eficacia y seguridad de las vacunas, y por otro, que por tratarse de una medida de prevención primaria, la vacunación no requiere de consentimiento informado. El mencionado proyecto, con expediente 2467-D-2017 y publicado en el Trámite Parlamentario N° 46 de la Cámara de Diputados, no ha sido sin embargo retirado y se encuentra actualmente en la Comisión de Acción Social y Salud Pública para su tratamiento.

En sintonía con esa situación de cuestionamiento oficial hacia la inmunización, en abril de 2018 trascendió en los medios de comunicación el reclamo de los referentes de vacunación de 23 provincias, menos Buenos Aires,  denunciando no sólo la falta de vacunas del Calendario Nacional como la triple viral, que previene contra sarampión, rubeola y paperas, y la triple bacteriana, contra tos convulsa, difteria y tétanos,  sino también –inentendiblemente– de agujas y jeringas.

Por el contrario, la crisis en la vacunación preocupa a los organismos especializados. En junio de de 2018 la Organización Mundial de la Salud (OMS) convocó a expertos de ocho países de América a una reunión en Buenos Aires para analizar nuevas estrategias para revertir el descenso que presentan las coberturas de vacunación según se observa en las vacunas contra tos convulsa, difteria y tétanos. La representación de Argentina estuvo a cargo de la consultora en Enfermedades Transmisibles, Tamara Mancero, quien expresó:  “las coberturas han mostrado una tendencia decreciente en nuestro país”. Mientras que la recomendación de la OMS es mantener las coberturas por encima del 95%, “Argentina está incrementando el número de municipios con coberturas de entre el 50 y el 79% y disminuyendo aquellos con coberturas por encima del 80%”, advirtió la asesora regional de la OMS Martha Velandia.

Así, enfermedades controladas desde hace tiempo están resurgiendo. En Julio de 2018 se emitió desde el Ministerio de Salud de la Nación una alerta epidemiológica donde se informaba el -inevitable- aumento de los casos de sarampión en nuestro país, en acuerdo con los 787 registrados en poco más de un mes en la región.

Movimientos antivacunas

Se estima que la baja de coberturas se origina en los movimientos antivacunas. ¿Cuáles son las razones que fundamentan el rechazo a la vacunación? En un trabajo reciente en el que se analizan las bases psicológicas de las actitudes antivacunas en 24 países (incluyendo Argentina), plantean sin rodeos la falta de racionalidad en la decisión de rechazar la vacunación. En el estudio se identificaron en más de 5.000 participantes los factores de mayor peso que se relacionan con la postura de rechazo a la vacunación. En orden de importancia, fueron la creencia en teorías conspirativas diversas, la reactancia a medidas que limiten la libertad, el rechazo por la sangre y las agujas, el desacuerdo al control social sobre los individuos. Al contrario de lo que podría suponerse, el nivel educativo, la edad o el género no tuvieron correlación con el rechazo a la inmunización. Sí lo tuvo en cambio el hecho de identificarse con posturas políticas conservadoras. Es muy interesante el hallazgo de que el nivel educativo no es relevante en la decisión de no vacunar, pues deja muy en claro que dicha elección no se basa en desconocimiento o incomprensión de evidencias, sino en argumentos de otra índole. Esto representa un gran aporte, ya que la mayoría de las campañas que apuntan a aumentar las coberturas suponen que la causa del escepticismo es el déficit cognitivo (falta de información o comprensión sobre las ventajas de la vacunación) y por lo tanto se basan en el aporte de evidencias. Este problema de enfoque en la comunicación resulta consistente con que, a pesar de los esfuerzos, las campañas de concientización no son en general productivas y los movimientos antivacunas no dejan de crecer.

Campaña 2019 de la Organización Mundial de la Salud por la Semana Mundial de la Vacunación,
que se celebra cada año durante la última semana de Abril y tiene por objetivo promover la inmunización.

Otras investigaciones recientes refuerzan esta idea de que las posturas de la población sobre la inmunización constituyen un problema complejo, que trasciende lo informativo, y que incluye otras dimensiones que no se suelen tener en cuenta en las campañas. En un estudio realizado en Israel por la Universidad Hebrea de Jerusalén y el Ministerio de Salud y que fue publicado en febrero de 2019, se analizaron las coberturas de varios tipos de vacuna teniendo en cuenta la diversidad poblacional. Encontraron que la población infantil de Jerusalén que alcanza la cobertura recomendada es la árabe, alcanzando coberturas superiores a la población judía tradicional y dejando muy por debajo a los niños de las familias judías ultra ortodoxas. En otro estudio realizado en la Universidad de Otago, en Nueva Zelanda, y que formó parte de la tesis doctoral de Georgia Deane en salud pública en 2015, encontraron también diferencias significativas en el cumplimiento de la vacunación entre las 4 etnias que componen la población. En este caso, el ranking de cumplimiento del calendario para la vacuna bacteriana DTP encuentra a la población asiática en  primer lugar, con 83% de cobertura, luego a los europeos, luego a las etnias del Pacífico y finalmente a los maoríes, con apenas el 53%. El estudio, de gran profundidad, aporta datos que ayudan a apreciar la naturaleza emotiva del problema: los padres y madres maoríes inmunizan a sus primogénitos según indica el calendario pero desisten con los hijos siguientes porque no soportan ver el sufrimiento que les causa la vacunación a los bebés.

La inmunidad “de rebaño”

Mientras, las personas antivacunas van conformando agrupamientos o clusters. Es decir, no son personas aisladas, repartidas homogéneamente en el territorio, sino que, debido a que su postura se basa en una perspectiva sobre el mundo que abarca variadas cuestiones, como por ejemplo la religión que profesan, o los hábitos alimentarios y una cierta modalidad de crianza, tienden a agruparse en comunidades. Y este hecho es relevante para la epidemiología y por tanto para la salud pública. En una investigación realizada en Estados Unidos y publicada en 2017 se analizó la relación existente entre la distribución geoespacial de las excepciones a la vacunación que no se debieron a causas médicas y los rebrotes de tos convulsa reportados. Se identificó  que estos reportes de rechazo a la vacunación se agruparon en 8 grupos o clusters y estuvieron relacionados con los 11 brotes de tos convulsa registrados en el mismo período.

Y esto ocurre porque el efecto de la inmunización tiene un efecto individual, de protección al individuo inmunizado, y otro factor de índole poblacional, llamado inmunidad de rebaño. Este último consiste en un efecto protector que ejerce la comunidad que ha sido vacunada sobre aquellos grupos que se encuentran desprotegidos frente a la enfermedad, ya sea por no contar con la edad suficiente para recibir las vacunas o por pertenecer a grupos que no pueden vacunarse por impedimentos de salud (convalecencia de otras enfermedades, estados de inmunosupresión, entre otros). Este efecto protector se basa en que la llegada de la infección a la persona no vacunada está bloqueada si todo su entorno es inmune. Como consecuencia, la circulación de la enfermedad se reduce hasta que en algunos casos llega a ser erradicada. La Organización Mundial de la Salud establece de modo general que para lograr el efecto de rebaño es necesario que un mínimo del 95% de la población se vacune, aunque este número puede variar para algunas enfermedades. Esto nos conduce a la importancia de incrementar y sostener la confianza en el programa de inmunización. Cualquier descenso de la cobertura de vacunación infantil significa más niños enfermos, pero descensos pronunciados son especialmente peligrosos, al quebrar la inmunidad de rebaño. Queda entonces planteada la pregunta: ¿cómo estimar cuántos nuevos casos se generan cuando la cobertura desciende, digamos un 5%? ¿y un 10%?

La ciencia de modelar

El modelado matemático de enfermedades infecciosas es una herramienta que ha mostrado ser útil para ayudar a la comprensión  tanto de epidemias como de aquellas patologías que son endémicas en una población. También han demostrado utilidad para la evaluación de estrategias de control como la vacunación, y también resulta adecuada para evaluar los descensos de coberturas en términos de los nuevos casos de la enfermedad que se originan. En el caso de las enfermedades infecciosas, los modelos más usados son representaciones en las cuales a las personas se las agrupa en compartimentos o casilleros según su estado epidemiológico: personas sin vacunar, con una dosis, dos dosis, con esquema completo, personas que presentan enfermedad grave, moderada o leve, personas que fueron perdiendo la inmunidad, etc. A su vez, dentro de cada casillero son subdivididos en edades. Los pasajes entre los diferentes casilleros están relacionados con distintos procesos: el contagio con la enfermedad particular que se modela (que depende a su vez de factores como su virulencia, la cantidad de infectados), el envejecimiento de las personas, con la velocidad con que se pierde la inmunidad, la vacunación, etc. Cada uno de estos compartimentos y procesos puede incorporar tantos detalles como sea necesario para el problema. En el caso de la vacunación por ejemplo, puede involucrar el tipo de vacuna, la efectividad, la edad a la que se recomienda su aplicación, el retraso con que se la aplica, el porcentaje de personas que la reciben (epidemiológicamente, esto es la cobertura), factores que suelen depender del país e incluso, más finamente, de si se trata de centros urbanos o periferia. Toda esta información se escribe matemáticamente y sus ecuaciones se resuelven mediante computadoras; la solución del sistema es fundamentalmente los casos de enfermedad producidos, su gravedad y su edad. Si se desea evaluar por ejemplo qué sucede si se usara una vacuna más efectiva, se modifica ese parámetro en el sistema y se vuelve a resolver, comparando los casos producidos antes y después del cambio. Evidentemente, los modelos matemáticos son representaciones simplificadas y tienen limitaciones. No pueden tomarse sus soluciones como un pronóstico exacto a nivel numérico sino como indicadores de tendencia. Sin embargo, se los usa cada vez más frecuentemente para explorar distintas situaciones en la propagación de enfermedades (como la aparición de una nueva enfermedad) o medidas de control (como el agregado de una dosis extra o el cambio en el calendario vacunal). Por ejemplo, la OMS consultó en 2015 a grupos de modelado matemático de todo el mundo para la evaluación de una posible vacunación contra el dengue y tuvo estos resultados en cuenta para sus recomendaciones de uso.

Recientemente, investigadores de dos grupos de la Universidad nacional de La Plata y CONICET analizaron mediante modelado matemático, el efecto que produciría la Ley de Consentimiento Informado sobre la disminución de las coberturas vacunales, en el caso particular de la tos convulsa o pertussis. El trabajo original, de título La no obligatoriedad de la vacunación y su potencial impacto en la epidemiología de pertussis, fue publicado en la los Archivos Argentinos de Pediatría. En ese trabajo se modelan los efectos -medidos en casos de pertussis en niños- que surgen de poner en discusión de la obligatoriedad de la vacunación.

Epidemiología de tos convulsa en Argentina

La tos convulsa, coqueluche o pertussis es una infección respiratoria que puede ser mortal en la población infantil. Es una enfermedad bacteriana, causada por la Bordetella pertussis, de tipo respiratorio. Se contagia persona a persona por medio de la tos, la cual dura típicamente 3 semanas. Los casos graves, con complicaciones serias e incluso mortales ocurren mayormente en niños menores al año de vida, especialmente aquellos no protegidos, por vacunación ausente o incompleta.  Antes de la existencia de vacunas, casi la totalidad de la población se había infectado al llegar a la edad de 5 años, pero el uso masivo de vacunas redujo enormemente la incidencia de la enfermedad. Por causa de su gran contagiosidad y de la inexistencia de vacunas completamente efectivas, la tos convulsa no ha sido erradicada en ningún país.

La vacunación contra pertussis está comprendida en la vacuna quíntuple o séxtuple celular, que protege además contra otras infecciones. El Calendario Nacional de Vacunación vigente indica dosis de esta vacuna a los 2, 4 y 6 meses de vida, con refuerzos al año y medio, al ingreso escolar, en la adolescencia, en los embarazos para los cuidadores de la salud. La efectividad de las vacunas disponibles no es suficiente para erradicar la tos convulsa y por lo tanto se trata de una enfermedad siempre presente y con marcados rebrotes  periódicos cada 3 a 5 años. La vacunación es la única estrategia para controlarla y proteger a nuestros niños. En la última década, la cobertura a nivel nacional del esquema primario de vacuna quíntuple celular se mantuvo según los reportes oficiales alrededor del 91% (próximo al 95% recomendado por la Organización Mundial de la Salud). El brote epidémico que tuvo lugar en Argentina en 2011 causó 76 muertes de niños menores de un año. Por ese motivo, a partir del 2012, se agregó un nuevo refuerzo destinado a las embarazadas a partir de las 20 semanas de gestación proteger a la madre y de lograr la transmisión de anticuerpos al recién nacido de forma de protegerlo hasta la aplicación de la primera dosis. El siguiente brote de tos convulsa, ocurrido entre 2015 y 2016, tuvo un 43% menos de casos graves en menores de un año. Comparando ambos brotes, el Ministerio de Salud de Argentina informó que en el año 2011 (antes de la aplicación de la vacunación materna) los bebés menores de 2 meses constituyeron el 60% de los decesos mientras que en 2015 constituyeron el 22%. La tasa de letalidad pasó en 2016 a un 23% de la reportada en 2011.

Matematizar es preciso

En Argentina, el Grupo de Modelado y Simulación de Transmisión de enfermedades infecciosas del INIFTA (Instituto de Investigaciones Fisicoquímicas Teóricas y Aplicadas , dependiente del CONICET) y el Laboratorio de Referencia de Pertussis (Laboratorio VacSal, del IBBM (Instituto de Biotecnología y Biología Molecular, dependiente de también de CONICET), en un trabajo conjunto de varios años de duración que aún continúa, desarrollaron un modelo matemático de transmisión de tos convulsa, también llamada coqueluche o pertussis. Los objetivos de este desarrollo fueron abordar el problema del avance de la enfermedad que se viene registrando en varios países del mundo y en particular, analizar el efecto de agregar la dosis a los 11 años que se incorporó finalmente en nuestro país en 2009.

El modelo matemático desarrollado para estudiar la tos convulsa en Argentina describe la administración de las primeras 3 dosis de vacunación según datos registrados por el Sistema de Salud en un hospital céntrico bonaerense. En la figura se muestran los resultados de simular la evolución dinámica de la incidencia de casos graves de tos convulsa en Argentina. En el panel izquierdo de la figura se ilustra el caso hipotético de que el Proyecto de Ley comenzara a ser tratado en 2018, iniciándose entonces la supuesta disminución de las coberturas vacunales de todas las dosis durante 4 años y considerando dos situaciones: el descenso de todas las coberturas vacunales en 5% cada año por un lado, y el descenso de 10% anual, por el otro.


Simulación computacional de la epidemiología de la tos convulsa en menores a un año en Argentina y el efecto de una hipotética baja en todas las coberturas vacunales Caso (a): reducción de 5% anual en las coberturas, caso (b): reducción de 10% anual en las coberturas El descuido de coberturas se inicia a partir de 2018, es decir, en el mínimo de incidencia. La línea de puntos indica la evolución de casos cuando no se registra la baja en las coberturas.

El modelo indica que si se parte de una cobertura vacunal del esquema primario de vacunación de 95% en el primer caso en el siguiente brote, los casos graves de pertussis en menores a un año de edad se incrementarían en más del 100% respecto del último brote reportado (2015), como se ve en el Panel A de la figura. La estimación de fallecidos para el brote de 2020 sería de un 30% superior al pico histórico de 2011. En el caso de una reducción mayor de las coberturas, del 10% anual (segundo caso), el siguiente brote de tos convulsa superaría en más del 200% al brote previo a la reducción y la estimación de decesos en niños pequeños sería en entonces más del doble de los reportados en 2011.

Según Gabriel Fabricius, Director del grupo de Modelado y uno de los autores del trabajo, “nuestros resultados dan sustento a la idea de que mantener altas las coberturas vacunales de las primeras dosis es la principal estrategia de control de la tos convulsa en la población vulnerable: los bebés”.

En el contexto anterior, la presentación de un proyecto de ley que socave la confianza de la comunidad en el programa de inmunización pone en riesgo la salud colectiva y la vida de nuestros infantes. “Existen brechas en la cobertura de vacunación en donde tienen su accionar los movimientos antivacunas. Estas brechas se deben cerrar en forma urgente.” dice Daniela Hozbor, Investigadora Principal CONICET en la UNLP y Coordinadora Subcomisión Vacunología de la Asociación Argentina de Microbiología.

Como propuesta para paliar el efecto del descenso en la inmunización por los movimientos antivacunas se sugiere generar campañas y materiales educativos que comuniquen eficazmente a la población los beneficios de la inmunización y alerten sobre las consecuencias de una vacunación incompleta o con retrasos, pero sin olvidar las bases psicológicas que sustentan el rechazo.

Sin embargo cuando un gobierno es asesorado por referentes antivacunas, cuando se quitan vacunas de Calendario, cuando no llegan las dosis a los vacunatorios, entonces cualquier solución tendiente a evitar la muerte infantil por enfermedades inmunoprevenibles parece estar bastante lejana, y la reaparición de enfermedades que estaban controladas, como el sarampión, se vuelve una realidad.

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Link al trabajo original: La no obligatoriedad de la vacunación y su potencial impacto en la epidemiología de pertussis

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